[第4回のみ再受講生]第13期IPRT歯周再生療法マスターコース(便宜上2025/7/5の日付けでのご予約となっておりますが第4回二日間でのご予約となります)予約日時の選択お客様情報の入力お申し込み内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2025年7月5日 (土)09:00 〜 18:00セミナーに関する疑問などございましたら下記メールアドレスまでご連絡いただくか、お電話にてお問い合わせください。 メール：taishikai_dent@yahoo.co.jp TEL：075-253-6487(受付時間：平日9:30〜18:00,土曜日9:30〜17:00)お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号ローマ字名(修了証に記載するために必要です)*必須 出身大学*必須 卒後年数*必須 勤務・開業医院名*必須 医院住所(郵便番号と都道府県名から入力をお願い致します)(例 : 〒600-8007 京都府京都市下京区立売西町76)*必須 このコースを知ったきっかけ*必須知人から聞いて受講生からの紹介講師から聞いてSNSチラシ紹介者氏名 ※差し支えなければ紹介者名をご記入ください。（任意） ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいお支払い情報予約名[第4回のみ再受講生]第13期IPRT歯周再生療法マスターコース(便宜上2025/7/5の日付けでのご予約となっておりますが第4回二日間でのご予約となります)価格（税込）160,000円数量お支払い合計（税込）160000人現地で直接費用をお支払いください。現地でご利用可能な決済手段は、直接ご確認いただくようお願いします。お支払い情報（クレジットカード）クレジットカードのみご利用いただけます。対応ブランドはVISA、マスターカード、アメックス、JCB、ダイナースクラブ、ディスカバーです※クレジットカードご利用明細には「ペライチケッサイ」と表示されますカード番号※ダッシュやハイフンは不要です有効期限※有効期限は「月/年」でご入力ください例）有効期限が「3月/2021年」の場合、「03/21」と入力しますセキュリティ番号※3桁もしくは4桁の数字で数字でご入力ください※お客様の暗証番号ではございませんカード名義人カード名義人を大文字の半角英字で入力してください。※カードに記載されているお名前をご入力ください不正利用防止のため、本人認証サービス（3Dセキュア2.0）を導入しています。詳細はこちら。予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）
