12月午後月水_新型コロナワクチン予約日時の選択お客様情報の入力メール確認中本お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2025年12月22日 (月)18:00 〜 18:15お申し込みにはメール認証手続きが必要です。あらかじめ、peraichi.com を受信できることをご確認ください。 今回のお申込みについての最終確認をお願いします。 対象年齢：12歳以上 追加接種：前回の接種から少なくとも3か月以上あいていること 初回接種：およそ４週間間隔で2回目接種（同ワクチン） 接種費用：16,500円（消費税込） お支払いは現金のみになります。 お申し込み時に入力の電話番号は、お持ちであれば携帯電話でお願いします。 お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須性別*必須男性女性未回答年齢*必須生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31今回は、何回目の接種ですか？*必須1回目2回目3回目4回目5回目6回目7回目8回目9回目10回目11回以上ご希望のワクチンについて （追加接種の場合の接種間隔）*必須スパイクバックス筋注12歳以上 モデルナ (3ヵ月)コミナティ筋注12歳以上 ファイザー (3ヵ月)(該当の方のみ)当院からの個別質問について（任意） インフルエンザワクチン同時接種について*必須希望する希望しないどちらからご来院ですか？*必須名古屋愛知岐阜・三重長野・静岡近畿関東その他ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力ください予約期間2025年12月22日 (月) 18:00 〜 18:15予約完了まで1.メール確認下記の「確認メールを送信する」ボタンを押すと、入力したメールアドレス宛に確認メールが送信されます。2.本お申し込みメールの本文に記載されたURLにアクセスすることで、本お申し込みが完了します。※まだ予約は完了しておりません。3.予約完了ご予約の日時で受付を行い、メールにて予約完了のご連絡をさせていただきます。ご注意事項予約完了後にキャンセルされる場合は、メール内に記載されているキャンセル用URLからキャンセルをしていただくか、お問い合わせ先までご連絡ください。連絡なくキャンセルされるとサービスのご利用を制限させていただくことがあります。お申し込み時にご登録いただいた連絡先が無効な場合、ご予約をキャンセルさせていただくことがあります。お申し込みの際には 利用規約 をご確認ください予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）