１Day プログラム予約日時の選択お客様情報の入力お申し込み内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2024年12月1日 (日)13:00 〜 17:00場所の詳細は申込完了後メールにてご連絡致します。 ※※お願い※※ ・当日は動きやすい服装でお願いいたします ・筆記用具はご持参くださいお名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須ご希望の連絡方法*必須メール電話性別*必須男性女性未回答年齢*必須住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号認知経路*必須選択してください YouTubeまり吉菩薩とつくる人生の羅針盤 みゆ吉Instagram 知人・友人・ご家族からの紹介 ホームページ その他現在通院中ですか？*必須はいいいえ通院中と答えた方は、病名・服用中のお薬の詳細を教えてください。 (場合により、安全考慮のため参加をお断りいただく可能性もありますのでご了承ください)（任意） 体験プログラムは医療行為ではありません。明らかな身体疾患・精神疾患の方は医療機関を受診していただきますようお願いいたします。なお、現在医療機関に通院し、治療を受けている方は、お申込みいただく前に主治医とご相談ください。 *必須承知しました当社は、施設内・体験プログラムにて発生した事故について、当社に故意又は重過失がある場合を除き、一切の責任を負わないものとします。*必須承知しました本サイトに掲載する情報には充分に注意を払っていますが、その内容について保証するものではありません。*必須承知しましたこの画面一番下の「特定商取引法に関する表記」にて、<キャンセル・解約・返品について>をご確認した上で、お申し込みをお願いします。*必須承知しました領収書が必要な方は宛名をご記入ください。プログラム開催後にメールにてお送りいたします。※但し書きはセミナー受講料となります。（任意） ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいお支払い情報予約名１Day プログラム価格（税込）66,000円数量お支払い合計（税込）66000人現地で直接費用をお支払いください。現地でご利用可能な決済手段は、直接ご確認いただくようお願いします。お支払い情報（クレジットカード）クレジットカードのみご利用いただけます。対応ブランドはVISA、マスターカード、アメックス、JCB、ダイナースクラブ、ディスカバーです※クレジットカードご利用明細には「ペライチケッサイ」と表示されますカード番号※ダッシュやハイフンは不要です有効期限※有効期限は「月/年」でご入力ください例）有効期限が「3月/2021年」の場合、「03/21」と入力しますセキュリティ番号※3桁もしくは4桁の数字で数字でご入力ください※お客様の暗証番号ではございませんカード名義人カード名義人を大文字の半角英字で入力してください。※カードに記載されているお名前をご入力ください不正利用防止のため、本人認証サービス（3Dセキュア2.0）を導入しています。詳細はこちら。予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）
