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薬のアレルギー　無

薬のアレルギー　有　＊その内容へ

その内容（任意）

★初めて当院を受診される方は今までのことをお聞かせください（任意）

食物アレルギー　無

食物アレルギー　有　＊その内容へ

その内容（任意）

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集団生活をしていない

集団生活をしている　＊その内容へ

その内容へ（任意）

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小児科　＊【小児科】1-1~5へ

小児科　発熱外来　＊【小児科　発熱外来】1～11へ

1-2【小児科】発熱はいつからですか（任意）

1-3【小児科】最も高かった体温は何度でしたか（任意）

1-4【小児科】熱さましの最後の使用時間をお聞かせください（任意）

1-5【小児科】その他の症状をお聞かせください（任意）

2-1【小児科】具合が悪くなってから今日までの様子をお聞かせください（任意）

はい機嫌　良い

機嫌　やや悪い

機嫌　悪い

2-2【小児科】（任意）

食欲　ある

食欲　やや低下している

食欲　ない

2-3【小児科】（任意）

水分　とれている

水分　少しとれている

水分　とれていない

3-1【小児科】現在、他の病院にかかっていますか（任意）

無

有　＊3-2【小児科】へ

3-2【小児科】他の病院にかかっている方は病名をご記入ください（任意）

4-1【小児科】現在、服用中のお薬はありますか（任意）

はい

いいえ　＊4-2【小児科】へ

4-2【小児科】服用中のお薬をご記入ください（当日はお薬ノートをお持ちください）（任意）

5【小児科】その他（上記以外のことで心配なこと、医師に相談したいことがあればお書きください）（任意）

1【発熱外来】症状はいつからですか（　月　日　時頃から）（任意）

2-1【発熱外来】発熱（任意）

無

有　＊2-2【発熱外来】へ

2-2【発熱外来】状況をお聞かせください（　℃くらい／熱さまし最終使用時間　日　時）（任意）

3-1【発熱外来】呼吸器症状（任意）

無

有　＊3-2【発熱外来】へ

4-1【発熱外来】その他の症状（任意）

無

有　＊4-2【発熱外来】へ

4-3【発熱外来】症状をお聞かせください（任意）

5-1【発熱外来】周囲に同様の症状の人がいる（任意）

無

有　＊5-2【発熱外来】へ

5-2【発熱外来】対象者をお選びください（任意）

家族

学校

保育園等

その他　＊5-3【発熱外来】へ

5-3【発熱外来】ご記入ください（任意）

6-1【発熱外来】現在、他の病院にかかっていますか（任意）

無

有　＊6-2【発熱外来】へ

6-2【発熱外来】他の病院にかかっている方は病名をお書きください（任意）

7-1【発熱外来】現在、服用中のお薬はありますか（任意）

無

有　＊7-2【発熱外来】へ

7-2【発熱外来】服用中のお薬をご記入ください（当日はお薬ノートをお持ちください）（任意）

8-1【発熱外来】薬や食べ物でアレルギーがありますか（任意）

無

有　＊8-2【発熱外来】へ　

8-2【発熱外来】症状をお聞かせください（任意）

9-1【発熱外来】直近14日以内の佐賀県外への訪問・滞在がありましたか（任意）

無

有　＊9-2【発熱外来】へ

9-2【発熱外来】詳しくお聞かせください（滞在県／期間：月　日～月　日）（任意）

10【発熱外来】10.熱さましを希望されますか（任意）

いいえ

座薬　希望

粉薬　希望

錠剤　希望

11【発熱外来】その他（気になることなど）（任意）

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