AGA/FAGA無料カウンセリング予約予約日時の選択お客様情報の入力予約内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してくださいコース名AGA無料カウンセリング予約日2025年7月4日 (金)予約時間19:30所要時間（目安）30分お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須LINE ID（任意）ご希望の連絡方法（任意）メールLINE （ID入力必須）電話性別*必須男性女性未回答年齢*必須生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号業種（任意）会社名（任意）役職（任意）認知経路*必須◆適切な治療をご提案するにあたり以下の問診項目にご回答ください。 １・現在治療中の病気、使用中のお薬があればご記入ください。（任意） ２・下記事項の中でこれまでに治療を受けた、もしくは指摘されたお病気はありますか？*必須高血圧低血圧心疾患脳梗塞前立腺疾患肝機能疾患糖尿病腎機能疾患緑内障不眠症甲状腺疾患精神疾患悪性腫瘍喘息じん麻疹などのアレルギー疾患その他なし３・２（上記）で該当項目ある方は具体的な病名・治療法を教えてください（任意） ４・これまでに手術を受けたことはありますか。*必須いいえはい５・注射・飲み薬・塗り薬・点眼薬等のお薬で何か異常が起きたことはありますか。 （局所または全身の腫れ、発疹、気分が悪くなった、ショック症状など）*必須いいえはい６・染料、化粧品、カラーリング剤、洗剤等を使用して、皮膚に異常が起きたことはありますか？*必須いいえはい７・食べ物で、じん麻疹等のアレルギー症状や、腹痛、下剤などをおこしたことはありますか。*必須いいえはい８・痙攣、発作等を起こしたことはありますか。*必須いいえはい９・ご家族にアレルギー体質やアレルギー性疾患の方はいらっしゃいますか*必須いいえはい１０・ご家族に重大な病気や慢性の病気にかかったかたはいらっしゃいますか。*必須いいえはい１１・夜はよく寝れていますか。*必須全く寝れていない眠剤内服中よく寝れている３～５時間程度夜間何度も目が覚めるその他１３・食事は規則的に摂取していますか。*必須いいえはい１４・ダイエットをしたことはありますか？*必須いいえはい１５・運動はしていますか。*必須全くしていないたまにしている毎日している１６・好きな食べ物、比較的多く摂取する食べ物はなんですか。（任意）肉類魚介類野菜類果物レトルト食品インスタント食品スナック菓子ケーキ類和菓子コーヒー紅茶日本茶中国茶１７・サプリメントは服用していますか。*必須いいえはい１８・お酒はのみますか。*必須全くのまないたまに飲むよく飲む１９・タバコは吸いますか？*必須いいえはい過去に喫煙歴あり２０・勤務体制を教えてください*必須常勤パートアルバイト無職自営業・役員学生主婦/主夫２１・現在、頭皮で最もきになる症状について教えてください*必須抜け毛毛が細くなった毛がまばらになった薄毛毛のコシが無くなった地肌の露出フケ頭皮のかゆみ頭皮が痛む白髪セットが決まらないその他22・現在、最も気になる部位について教えてください*必須おでこの生え際右おでこの生え際左おでこの生え際中央前頭部頭頂部側頭部右側頭部左後頭部その他２３・２２の症状はいつ頃から始まりましたか？ （例：●●年●日前から）*必須 ２４・育毛サロンなどで治療を受けられたことはありますか。*必須いいえはいネット購入・オンライン等内服のみ２５・カツラ・ウィッグ・増毛を使用されていますか。*必須いいえはい２６・ご経験のあるものを教えてください。*必須プロペシアリアップリアップレディーロゲイン植毛手術その他なし２７・シャンプーの頻度はどれくらいですか。*必須 ご使用のシャンプーは何ですか。（任意） ２９・リンスはお使いになりますか。*必須いいえはい育毛剤を使用した・現在している場合、製品をご記入ください（任意） ご家族の中に、貴方と同じようなお悩みをお持ちのかたはいらっしゃいますか。*必須父方の祖父・祖母・おじ・おば母方の祖父・祖母・おじ・おば父親母親息子・娘・孫いない他、気になること・お聞きになりたいこと等ございましたら、ご自由にご記入ください。（任意） ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいコース名AGA無料カウンセリング予約日時2025年7月4日 (金) 19:30所要時間（目安）30分予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）
