AGA/FAGA無料カウンセリング予約

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コース名
AGA無料カウンセリング
予約日
2025年7月6日 (日)
予約時間
08:00
所要時間(目安)
30分
お名前(姓・名)*必須
フリガナ(セイ・メイ)*必須
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ご希望の連絡方法(任意)
性別*必須
住所*必須
(任意)
認知経路*必須
2・下記事項の中でこれまでに治療を受けた、もしくは指摘されたお病気はありますか?*必須
4・これまでに手術を受けたことはありますか。*必須
5・注射・飲み薬・塗り薬・点眼薬等のお薬で何か異常が起きたことはありますか。 (局所または全身の腫れ、発疹、気分が悪くなった、ショック症状など)*必須
6・染料、化粧品、カラーリング剤、洗剤等を使用して、皮膚に異常が起きたことはありますか?*必須
7・食べ物で、じん麻疹等のアレルギー症状や、腹痛、下剤などをおこしたことはありますか。*必須
8・痙攣、発作等を起こしたことはありますか。*必須
9・ご家族にアレルギー体質やアレルギー性疾患の方はいらっしゃいますか*必須
10・ご家族に重大な病気や慢性の病気にかかったかたはいらっしゃいますか。*必須
11・夜はよく寝れていますか。*必須
13・食事は規則的に摂取していますか。*必須
14・ダイエットをしたことはありますか?*必須
15・運動はしていますか。*必須
16・好きな食べ物、比較的多く摂取する食べ物はなんですか。(任意)
17・サプリメントは服用していますか。*必須
18・お酒はのみますか。*必須
19・タバコは吸いますか?*必須
20・勤務体制を教えてください*必須
21・現在、頭皮で最もきになる症状について教えてください*必須
22・現在、最も気になる部位について教えてください*必須
24・育毛サロンなどで治療を受けられたことはありますか。*必須
25・カツラ・ウィッグ・増毛を使用されていますか。*必須
26・ご経験のあるものを教えてください。*必須
29・リンスはお使いになりますか。*必須
ご家族の中に、貴方と同じようなお悩みをお持ちのかたはいらっしゃいますか。*必須
最大1000文字以内でご入力ください
コース名
AGA無料カウンセリング
予約日時
2025年7月6日 (日) 08:00
所要時間(目安)
30分