第2回 Aya女性のためのサンデー乳がん&子宮がん検診会予約日時の選択お客様情報の入力予約内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2024年11月17日 (日)14:00 〜 14:15お名前(姓・名)*必須姓名フリガナ(セイ・メイ)*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須性別(任意)男性女性未回答年齢(任意)生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号①今までに乳がん検診を受けたことがありますか?*必須はいいいえ①で「はい」と答えた方にお聞きします。最後に乳がん検診を受けた時期を教えてください。(任意) ①で「はい」と答えた方にお聞きします。どこで受けられましたか。(任意)市町村職場の検診人間ドック病院等その他①で「はい」と答えた方にお聞きします。その時、異常があると言われた方は詳細を記入してください。特にない方は「なし」と記入してください。(任意) ②乳房の病気にかかったことはありますか。それは、何の病気ですか。*必須 ③3親等以内の(母、祖母、叔母、姉妹、娘)血縁者に乳がんになった方はいますか。*必須はいいいえ④現在、乳房に関して気になる症状はありますか。 例:しこり・痛み・乳頭分泌など*必須はい→検診対象外となります。症状のある方は、後日通常の診察を受診くださいいいえ⑤最終月経はいつですか。閉経している場合は閉経した年齢を書いてください。*必須 ⑥現在妊娠中もしくは授乳中ですか?*必須はい→検診対象外となりますいいえ⑦以下あてはまるものがあればチェックしてください。*必須豊胸術実施者ペースメーカー装着者V-P シャント施行者インスリンポンプ装着者持続グルコース測定器装着者その他該当するものはない⑧乳房の手術を受けたことはありますか (豊胸術を含む)*必須はい→乳房の外科的処置を受けたことがある場合、検診の精度が下がる場合があります。ご了承ください。いいえ⑨ホルモン治療を受けたことはありますか*必須はいいいえ⑩今回はどちらの乳がん検診希望ですか?*必須横浜市乳がん検診(費用680円)※昨年度受診済みの場合横浜市乳がん検診の対象外となります。)ピンクリボンコースマンモグラフィ検診(費用6,000円)ピンクリボンコース乳腺超音波検査のみ(費用6000円)ピンクリボンコースマンモグラフィと乳腺エコー(費用:11000円)⑪今回、マンモグラフィ検診に乳腺超音波検査のオプションを追加希望されますか?(オプション乳腺超音波検査費用4000円)*必須乳腺超音波検査を追加します希望なし⑫今回は婦人科検診をご希望されますか? 複数選択不可*必須横浜市子宮がん検診(費用1、 360円)※昨年度受診済みの場合横浜市子宮がん検診の対象外となります。横浜市子宮がん検診➕経膣超音波検査(費用4、860円)レディースドック 子宮がん検診➕経膣超音波検査 (費用8,000円今回は婦人科検診は希望しません⑬このサンデー検診イベントを何で知りましたか?*必須フェイスブックインスタグラムTwitter友人・知人からクリニックの掲示ポスター乳がん予防医学推進協会HPイオン天王町店内の広告乳がん予防医学推進協会のラインからのお知らせその他Aya女性のためのクリニックラインAya女性のためのクリニックの診察券はお持ちですか? (任意)はい:Aya女性のためのクリニックに受診したことがありますいいえ:今回初めて受診します同時開催イベント 無料!「ご自身の好きな香りで作るアロマスプレー」参加費用無料!所要時間15分程度に参加されますか?*必須はいいいえいただいた情報は別添の「個人情報の取り扱いにて」に記載された目的以外には使用致しません*必須了承いたしました個人情報等の取り扱いについて 一般社団法人 乳がん予防医学推進協会(以下「当協会」)では、お預かりした個人情報について、以下のとおり 適正かつ安全に管理・運用することに努めます。同意の署名を指定の欄にご記入の上、受付時にお出しください。 1.利用目的 当院は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。 1健康状況把握のための診察・検査の実施 2検診結果報告 3検診料金の請求 4疾病管理のための報告書作成 5他院・保険薬局・診療所・助産所・訪問介護ステーション・介護サービス事業者などとの連携のため 6外部の医師などへの助言依頼のため 7院内・当協会内での医療実習・症例研究 8関係官庁への統計情報提出 9公共の利益(医学向上のため) 2.第三者提供 当院は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。 1法令に基づく場合 2人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合 3患者が意識不明または判断能力に疑いがあるという状態であり、治療時に家族や関係機関などへ病状を伝える 必要がある場合 4公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合 5国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の 同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合 3.開示請求 貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあた っては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、以下「個人 情報相談窓口」へご連絡ください。ご連絡事項(任意) 最大1000文字以内でご入力ください予約期間2024年11月17日 (日) 14:00 〜 14:15予約日時の選択に戻る(入力内容は破棄されます)