マインドフルネス1Dayリトリート予約日時の選択お客様情報の入力お申し込み内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2026年7月11日 (土)09:00 〜 16:00お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須性別*必須男性女性未回答年齢*必須選択してください 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 その他住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号業種*必須選択してください 医療 福祉・介護 教育 会社員 自営業 主婦・主夫 学生 その他認知経路*必須選択してください ブログ note 公式LINE ホームページ チラシ 紹介 その他これまでマインドフルネスや瞑想をしたことがありますか？*必須初めてです数回体験したことがあります時々実践しています継続して実践しています継続している方は、実践期間を教えてください（任意）３か月未満３か月～１年１年～３年３年以上今回参加しようと思った理由を教えてください（複数選択可）*必須心と身体をゆっくり休めたい日常から少し離れる時間が欲しいマインドフルネスを深く体験したい瞑想を習慣にしたい自分と向き合う時間が欲しいストレスを軽くしたい支援や仕事に生かしたいその他現在のご自身の状態を教えてください（複数選択可）*必須頭の中が忙しい不安や心配が多い疲れが抜けない睡眠が浅いイライラしやすい気持ちを整理したい自分を大切にしたい身体の感覚を取り戻したい特に困りごとはないその他１Dayのなかで「こんな時間になったらいいな」「こんな自分になれたらいいな」と思うことがあれば教えてください（任意） 現在、ご自身で継続しているセルフケアがあれば教えてください（任意） 当日、安心してご参加いただくために、体調の状況や配慮してほしいことがありましたらご記入ください（当日は本人は画面から外れても構いませんが、カメラはONにした状態でご参加いただきます）（任意） 最後に、今のあなたに一番近いものを選んでください*必須少し立ち止まって休みたい本来の自分の感覚を取り戻したい頭ではなく身体を感じたい安心して過ごす時間が欲しい自分をもっと信頼できるようになりたい今はうまく言葉にできないご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいお支払い情報予約名マインドフルネス1Dayリトリート価格（税込）5,500円数量お支払い合計（税込）5500人現地で直接費用をお支払いください。現地でご利用可能な決済手段は、直接ご確認いただくようお願いします。お支払い情報（クレジットカード）クレジットカードのみご利用いただけます。対応ブランドはVISA、マスターカード、アメックス、JCB、ダイナースクラブ、ディスカバーです※クレジットカードご利用明細には「ペライチケッサイ」と表示されますカード番号※ダッシュやハイフンは不要です有効期限※有効期限は「月/年」でご入力ください例）有効期限が「3月/2021年」の場合、「03/21」と入力しますセキュリティ番号※3桁もしくは4桁の数字で数字でご入力ください※お客様の暗証番号ではございませんカード名義人カード名義人を大文字の半角英字で入力してください。※カードに記載されているお名前をご入力ください不正利用防止のため、本人認証サービス（3Dセキュア2.0）を導入しています。詳細はこちら。予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）