お薬カウンセリング（アサヒ薬局竜腹寺店・処方箋なし医薬品）予約日時の選択お客様情報の入力メール確認中本お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日2025年7月4日 (金)予約時間12:30所要時間（目安）30分お名前（姓・名）*必須姓名メールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31お薬の購入販売はお薬を使用する患者さん本人が直接薬局へお越しいただき購入となります。*必須了承しました。お薬カウンセリングの内容によってはお薬の購入を勧めず、医師の診察を勧めることがあります。その場合にはお薬が購入できないこともあります。（またご希望の数量を販売できないこともあります）*必須了承しました。患者さん本人と確認するために保険証等の提示をお願いしております。（医療保険は使えません・自費となります）*必須了承しました。初めて処方せんなしでの医療用医薬品の販売の方は販売前に薬局にて規約に同意していただき記名して頂きます。*必須了承しました。購入予定のお薬が決まっていればご記入ください。（お取り寄せになる場合や販売不可な薬剤もあります）（任意） ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力ください予約日時2025年7月4日 (金) 12:30所要時間（目安）30分予約完了まで1.メール確認下記の「確認メールを送信する」ボタンを押すと、入力したメールアドレス宛に確認メールが送信されます。2.本お申し込みメールの本文に記載されたURLにアクセスすることで、本お申し込みが完了します。※まだ予約は完了しておりません。3.予約完了担当者が予約内容を確認のうえ、メールにて予約完了のご連絡をさせていただきます。※ご予約をお受けできないこともございます。予めご了承ください。ご注意事項予約完了後にキャンセルされる場合は、メール内に記載されているお問い合わせ先までご連絡ください。連絡なくキャンセルされるとサービスのご利用を制限させていただくことがあります。お申し込み時にご登録いただいた連絡先が無効な場合、ご予約をキャンセルさせていただくことがあります。お申し込みの際には 利用規約 をご確認ください予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）