診察予約コースの選択予約日時の選択お客様情報の入力予約内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してくださいコース名診察のみ予約日2024年12月12日 (木)予約時間12:00所要時間（目安）30分ご予約ありがとうございます☺️ 🐥『キッズ脱毛』のみご希望の方はお子様のお名前、『キッズ脱毛＋ママ施術』ご希望の方はお母様のお名前でご予約ください。 まだ試運転中なので不備あるかもですが大目にみてください🥰 こちらで予約調整させて頂きますので 後ほどお送りする『ご予約確定メール』にて ご来院時間をご確認ください☺️✨ お名前（姓・名）*必須姓名メールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録ご希望•ご検討中の施術をチェックしてください(複数選択可/糸リフト・ヒアルロン酸ご検討中の方は必ずチェックしてください)*必須おまかせ初回おまかせGOLDおまかせSILVERおまかせWHITEカスタム美肌フォト(医師施術)美肌ダーマペン美容点滴ヒアルロン酸(GOLDの方も)糸リフト(GOLDの方も)たるみハイフシワ取りボトックス-10㌔メディカルダイエットフォトチケット診察（初診・更新）キッズ脱毛大人脱毛ホクロ•イボ取り（11/13まで）美肌注射リズネなどカウンセリング/購入のみ 🔰初診問診票🔰 🔰初診の方は、下の問診票を全てご記入ください 🔰LINEにてお名前をお送りください(連携のため) 後ほどご予約確定メールをお送りします✨ ご来院時間をご確認ください🙇♀️ よろしくお願い申し上げます✨ 🔰年齢（任意） 🔰住所(◯◯区◯◯まで)（任意） 🔰電話番号（任意） 🔰お悩み（任意）シミ・くすみシワたるみ赤ら顔髪を増やしたい痩せたい全体的なエイジング🔰美容クリニックの通院歴をご記入ください(初めて・フォトを○回など)（任意） 🔰以下ある方は施術注意ですのでチェックしてください（任意）1ヶ月以内の日焼け(ゴルフ等)光線過敏症がある方肝斑と言われた事のある方治療中のご病気・アレルギーがある方(下記ご記入ください)血液サラサラの薬を飲んでいる🔰治療中のご病気、お薬、アレルギーなど詳しくご記入ください(日光アレルギーなど)（任意） 🔰当院をお知りになった経緯を教えてください（任意）インスタグラム看板を見て雑誌を見てご紹介(下にお名前をご記入ください)ご紹介者様（任意） お子様脱毛ご希望の方は 1️⃣お子様のお名前 2️⃣年齢(学年) 3️⃣日焼けや光線アレルギーの有無についてご記入ください。（任意） ありがとうございました。 ⚠️この後、必ずLINEにてお名前と携帯番号をお送りください。LINE連携のため必要となります。 （任意）LINEで名前を送って頂けない場合、予約確定できません。ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいコース名診察のみ予約日時2024年12月12日 (木) 12:00所要時間（目安）30分予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）
