ともみ内科医院・小児予防接種ネット予約サービス予約日時の選択お客様情報の入力メール確認中本お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してくださいコース名ともみ内科医院予防接種予約日2025年1月10日 (金)予約時間10:30所要時間（目安）30分お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須性別*必須男性女性未回答生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号当院の診察券をお持ちでしたら番号をお知らせください。*必須以前に受診したことがあり番号がわかる受診したことはあるが番号がわからない以前に受診したことがない新患のかた新患のかたはご住所をお知らせください。 診察券をお持ちで番号がわかるかたはお知らせください。（任意） 茅野市の小児予防接種券をお持ちですか？*必須はいいいえ予防接種の種類をお知らせください。*必須5種混合ワクチン（DPT-IPV-Hib）（生後2ヵ月から、2024年から新規開始、前回4種混合を打ったお子さんは4種混合を選択してください）小児用肺炎球菌ワクチン（生後2ヵ月～5歳の誕生日前日まで）B型肝炎ワクチン（生後2ヵ月から～1歳になる前）ロタウイルスワクチン（飲み薬です、推奨は生後8週から4週間あけて２回）Hibワクチン（生後2ヵ月～５歳の誕生日前日まで、前回Hibワクチンを打ったお子さんはこちらを選択してください）4種混合ワクチン（DPT-IPV）（生後2ヵ月から）MR（麻しん風しん混合）ワクチン１回目（1歳になったらなるべく早く）MR（麻しん風しん混合）ワクチン２回目（保育所児・幼稚園児の最年長児）水痘（みずぼうそう）ワクチン１回目（1歳になったらすぐ、１歳３ヵ月までに）水痘（みずぼうそう）ワクチン２回目（１回目から最低3ヵ月以上空ける、6-12ヶ月後を推奨）おたふくかぜワクチン（任意接種）（1歳と6歳の2回接種を推奨）日本脳炎ワクチン2種混合ワクチン（DT）（11歳の学年）9価子宮頚がん（HPV）ワクチン・シルガード（小学6年生から15歳未満の女性）9価子宮頚がん（HPV）ワクチン・シルガード（15歳から高校1年生の学年の女性）9価子宮頚がん（HPV）ワクチン・シルガード（平成9年4月2日から平成19年4月1日生まれの女性）4価子宮頚がん（HPV）ワクチン・ガーダシル（小学6年生から高校1年生の学年の女性）4価子宮頚がん（HPV）ワクチン・ガーダシル（平成9年4月2日から平成19年4月1日生まれの女性）その他のワクチンの相談重いアレルギーがある方、各種の予防接種で体調不良が現れたことがある方はお知らせください。（任意） いずれのワクチンでも入荷が遅れる場合など、ご希望の日時に予約が取れない場合もあります。やむを得ず予約日の変更をお願いする場合があることをご了承いただけますか。*必須了承して申込に進む（申込ボタンにお進みください）申込を中止するご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいコース名ともみ内科医院予防接種予約日時2025年1月10日 (金) 10:30所要時間（目安）30分予約完了まで1.メール確認下記の「確認メールを送信する」ボタンを押すと、入力したメールアドレス宛に確認メールが送信されます。2.本お申し込みメールの本文に記載されたURLにアクセスすることで、本お申し込みが完了します。※まだ予約は完了しておりません。3.予約完了担当者が予約内容を確認のうえ、メールにて予約完了のご連絡をさせていただきます。※ご予約をお受けできないこともございます。予めご了承ください。ご注意事項予約完了後にキャンセルされる場合は、メール内に記載されているお問い合わせ先までご連絡ください。連絡なくキャンセルされるとサービスのご利用を制限させていただくことがあります。お申し込み時にご登録いただいた連絡先が無効な場合、ご予約をキャンセルさせていただくことがあります。お申し込みの際には 利用規約 をご確認ください予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）