新型コロナウイルス感染症予防接種（ファイザー社製12歳以上用）予約日時の選択お客様情報の入力予約内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2024年12月11日 (水)08:30 〜 08:45お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須性別*必須男性女性未回答生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31住所*必須郵便番号都道府県選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他海外市区町村丁目・番地建物名・部屋番号当院に受診歴のある方は、診察券番号を入力してください。（任意） 当日インフルエンザ予防接種も希望される方は、下の☐をクリックして☑を入れてください。自動的に同時接種の予約となります（別途インフルエンザの予約は必要ありません）。（任意）新型コロナウイルス感染症予防接種とインフルエンザ予防接種の同時接種を希望する。接種前に必要なこと接種前に当院ホームページ内、予防接種欄のボタンより接種前説明事項「2024年度秋冬新型コロナウイルス感染症予防接種を希望される方へ」をダウンロードして、必ずお読みください。内容をご理解の上、接種当日来院後に予診票の記入とサインをお願いします。 ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力ください予約期間2024年12月11日 (水) 08:30 〜 08:45予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）
