名古屋フェア2026_遠方交通費補助予約日時の選択お客様情報の入力予約内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2026年2月22日 (日)00:00 〜 23:59お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須生年月日*必須年1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31大学名*必須北海道大学旭川医科大学札幌医科大学弘前大学岩手医科大学秋田大学山形大学東北大学東北医科薬科大学福島県立医科大学東京大学東京科学大学慶應義塾大学東京慈恵会医科大学日本医科大学順天堂大学東京医科大学東京女子医科大学日本大学東邦大学帝京大学昭和医科大学杏林大学横浜市立大学聖マリアンナ医科大学東海大学北里大学埼玉医科大学千葉大学国際医療福祉大学群馬大学自治医科大学獨協医科大学筑波大学名古屋大学名古屋市立大学愛知医科大学藤田医科大学浜松医科大学新潟大学山梨大学信州大学岐阜大学三重大学金沢大学金沢医科大学富山大学福井大学大阪大学大阪公立大学大阪医科大学近畿大学関西医科大学神戸大学兵庫医科大学京都大学京都府立医科大学滋賀医科大学和歌山県立医科大学奈良県立医科大学広島大学岡山大学川崎医科大学鳥取大学島根大学山口大学愛媛大学香川大学高知大学徳島大学九州大学福岡大学産業医科大学久留米大学大分大学佐賀大学長崎大学宮崎大学熊本大学鹿児島大学琉球大学その他「その他」を選択した場合、大学名を記入してください（任意） 学年*必須6年生5年生4年生3年生その他本キャンペーンをどこで知りましたか*必須レジナビWebページ学年LINE知人・友人等からの口コミ大学説明会（個別説明会含む）DMなどの案内チラシレジナビからの案内メール民間医局 公式LINEその他「その他」を選択した場合、具体的に教えてください。（任意） 「 本キャンペーン適用条件を満たさない場合はギフトコード送付対象外となりますのでご注意・ご承知おきくださいますようお願いいたします 」*必須内容について同意しましたご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力ください予約期間2026年2月22日 (日) 00:00 〜 23:59予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）