はしもと眼科クリニック診療予約予約日時の選択お客様情報の入力メール確認中本お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してくださいコース名検査・診察所要時間は60分程度（検査診察内容によってかわります）予約日2024年12月4日 (水)予約時間17:15所要時間（目安）15分お名前（姓・名）*必須姓名メールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号（任意）ご希望の連絡方法（任意）メール（必要時連絡する場合がございます）電話（必要時連絡を電話でご希望の方は電話番号入力をお願いします）診察券番号をお願いします（任意） 受診目的にチェックお願いします*必須一般眼科初診（学校検診や健診後も含みます）一般眼科再診コンタクト初診（コンタクト経験あり）コンタクト初診（コンタクト経験なし 診療終了1時間前まで受付）コンタクト再診（購入のみ（医師の許可あり）の方は予約なしでおこしください）眼鏡処方オルソケラトロジー（初回は診察終了1時間前まで受付）アトロピン点眼診療アートメイク相談まつ毛美容、ゼオスキンや美容医療ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力くださいコース名検査・診察所要時間は60分程度（検査診察内容によってかわります）予約日時2024年12月4日 (水) 17:15所要時間（目安）15分予約完了まで1.メール確認下記の「確認メールを送信する」ボタンを押すと、入力したメールアドレス宛に確認メールが送信されます。2.本お申し込みメールの本文に記載されたURLにアクセスすることで、本お申し込みが完了します。※まだ予約は完了しておりません。3.予約完了ご予約の日時で受付を行い、メールにて予約完了のご連絡をさせていただきます。ご注意事項予約完了後にキャンセルされる場合は、メール内に記載されているキャンセル用URLからキャンセルをしていただくか、お問い合わせ先までご連絡ください。連絡なくキャンセルされるとサービスのご利用を制限させていただくことがあります。お申し込み時にご登録いただいた連絡先が無効な場合、ご予約をキャンセルさせていただくことがあります。お申し込みの際には 利用規約 をご確認ください予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）