PDハウス桜山_パーキンソン病生活相談会予約日時の選択お客様情報の入力予約内容の確認お申し込み完了予約内容をご確認のうえ、お客様情報を入力してください予約日時2026年5月22日 (金)14:00 〜 16:00会場・お問合せ：052-680-9235［PDハウス桜山］ （受付時間9：00〜18：00｜土日祝含む） 〒466-0044 愛知県名古屋市昭和区桜山町２丁目３７番地お名前（姓・名）*必須姓名フリガナ（セイ・メイ）*必須セイメイメールアドレス*必須連絡がつくメールアドレスを入力してください入力したメールアドレスでお知らせ配信に登録電話番号*必須ご参加人数をお選びください（ご回答者様含む）*必須1名2名3名4名5名以上神経難病の当事者様はどなたですか？*必須ご回答者様（本人）ご回答者様のご家族様居宅・病院の利用者様その他今回の見学会を知ったきっかけをお選びください*必須郵送チラシFAXチラシ新聞折込・広告当社ホームページインターネット検索お知り合いなどからのご紹介PDハウス職員からの紹介その他ご連絡事項（任意） 最大1000文字以内でご入力ください予約期間2026年5月22日 (金) 14:00 〜 16:00予約日時の選択に戻る（入力内容は破棄されます）